Dermatologie vragenlijst KAT - Medisch Centrum Voor Dieren

Dermatologie vragenlijst KAT

Stap 1 van 7

Naam eigenaar(Vereist)

Naam van uw kat(Vereist)

Geboortedatum van uw kat(Vereist)

Ras(Vereist)

Vragen m.b.t. de medicijnen die uw hond heeft gekregen voor de huid en/of oorklachten

Krijgt uw kat op dit moment medicijnen?(Vereist)

nee

ja

Ja, mijn kat krijgt momenteel de volgende medicatie(Vereist)

Sectie-einde

Welke medicijnen heeft uw hond gekregen voor de huidklachten en kunt u aangeven wat het effect hiervan was? A.u.b. indien mogelijk zo precies mogelijk aangeven, dus ook wanneer, hoe lang en hoeveel tabletten etc. Als uw dierenarts een uitdraai van de patiëntenkaart heeft mee gegeven, kunt u deze eventueel raadplegen.

Medicijnen die u zelf heeft moeten ingeven (tabletten capsules, etc)

Naam Van en tot wanneer gegeven Effect

A.u.b. indien mogelijk zo precies mogelijk aangeven, dus ook wanneer, hoe lang en hoeveel tabletten etc. Als uw dierenarts een uitdraai van de patiëntenkaart heeft mee gegeven, kunt u deze eventueel raadplegen.

Medicijnen die u zelf heeft moeten ingeven (tabletten capsules, etc) 2

Naam medicijn Van en tot wanneer gegeven Effect

A.u.b. indien mogelijk zo precies mogelijk aangeven, dus ook wanneer, hoe lang en hoeveel tabletten etc. Als uw dierenarts een uitdraai van de patiëntenkaart heeft mee gegeven, kunt u deze eventueel raadplegen.

Medicijnen die u zelf heeft moeten ingeven (tabletten capsules, etc) 3

Naam medicijn Van en tot wanneer gegeven Effect

A.u.b. indien mogelijk zo precies mogelijk aangeven, dus ook wanneer, hoe lang en hoeveel tabletten etc. Als uw dierenarts een uitdraai van de patiëntenkaart heeft mee gegeven, kunt u deze eventueel raadplegen.

Medicijnen die u uitwendig heeft gebruikt (shampoo’s, (oor)zalven, etc)

Naam Van en tot wanneer gegeven Effect

A.u.b. indien mogelijk zo precies mogelijk aangeven, dus ook wanneer, hoe lang en hoeveel tabletten etc. Als uw dierenarts een uitdraai van de patiëntenkaart heeft mee gegeven, kunt u deze eventueel raadplegen.

Medicijnen die u uitwendig heeft gebruikt (shampoo’s, (oor)zalven, etc) 2

Naam medicijn Van en tot wanneer gegeven Effect

A.u.b. indien mogelijk zo precies mogelijk aangeven, dus ook wanneer, hoe lang en hoeveel tabletten etc. Als uw dierenarts een uitdraai van de patiëntenkaart heeft mee gegeven, kunt u deze eventueel raadplegen.

Medicijnen die u uitwendig heeft gebruikt (shampoo’s, (oor)zalven, etc) 3

Naam medicijn Van en tot wanneer gegeven Effect

A.u.b. indien mogelijk zo precies mogelijk aangeven, dus ook wanneer, hoe lang en hoeveel tabletten etc. Als uw dierenarts een uitdraai van de patiëntenkaart heeft mee gegeven, kunt u deze eventueel raadplegen.

Medicijnen die uw dierenarts heeft toegediend (bv. injecties)

Naam medicijn Van en tot wanneer gegeven Effect

A.u.b. indien mogelijk zo precies mogelijk aangeven, dus ook wanneer, hoe lang en hoeveel tabletten etc. Als uw dierenarts een uitdraai van de patiëntenkaart heeft mee gegeven, kunt u deze eventueel raadplegen.

Medicijnen die uw dierenarts heeft toegediend (bv. injecties) 2

Naam medicijn Van en tot wanneer gegeven Effect

A.u.b. indien mogelijk zo precies mogelijk aangeven, dus ook wanneer, hoe lang en hoeveel tabletten etc. Als uw dierenarts een uitdraai van de patiëntenkaart heeft mee gegeven, kunt u deze eventueel raadplegen.

Medicijnen die uw dierenarts heeft toegediend (bv. injecties) 3

Naam medicijn Van en tot wanneer gegeven Effect

A.u.b. indien mogelijk zo precies mogelijk aangeven, dus ook wanneer, hoe lang en hoeveel tabletten etc. Als uw dierenarts een uitdraai van de patiëntenkaart heeft mee gegeven, kunt u deze eventueel raadplegen.