Registratieformulier Wachtkamer - Medisch Centrum Voor Dieren

Gegevens van uw dierenartsenpraktijk*
Staat uw dierenarts er niet in? Klik dan hier
- Staat uw dierenarts er niet in? Klik dan hier
Naam dierenartsenpraktijk*
Adres dierenarts
Street Address City ZIP / Postal Code
Staat u onder bewindvoering:*
- Ja
- Nee
Wat is de naam van uw bewindvoerderskantoor?*
Wat is de naam van uw bewindvoerder?*
Adresgevens bewindvoerder*
Street Address City ZIP / Postal Code
Telefoon nummer bewindvoerder*
E-mailadres bewindvoerder*
Website bewindvoerder*
Toestemming algemene voorwaarden*
Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden*
Op (behandelings)overeenkomsten zijn van toepassing de Algemene Voorwaarden van de Koninklijke Nederlandse Maatschappij voor Diergeneeskunde, gedeponeerd ter griffie van de arrondissementsrechtbank te Utrecht onder nummer 22/2008.
Toestemming Privacyvoorwaarden*
Ik ga akkoord met de privacyvoorwaarden*
Bovenstaande gegevens worden gevraagd voor optimale behandeling van de patiënt, Mocht u willen inzien waarvoor precies de gegevens gebruikt worden, dan verwijzen wij naar de privacyverklaring op onze website. Een papierenversie kunt u bij de balie opvragen.
Handtekening*