Anesthesie vragenformulier CT

Ga naar de inhoud

Voor dierenartsen
Voor huisdiereigenaren

Voor dierenartsen
Voor huisdiereigenaren

Spoed
Kennis
Over ons
Contact

Spoed
Kennis
Over ons
Contact

Zoek

Sluit dit zoekvak.

Home
Voor dierenartsen
Voor huisdiereigenaren
Spoed
Kennis
Over ons
Contact

For english press here

Naam dier:*
Achternaam eigenaar:*
Postcode*
Huisnummer*
Dier:*
- Hond
- Kat
Geslacht:*
- Reu
- Teef
Geslacht:*
- Kater
- Poes
Heeft uw dier in de afgelopen periode medicatie gehad, of krijgt hij/zij op dit moment medicatie (denk hierbij aan antibiotica, pijnstiller, hartmedicatie enz.)?*
- Ja
- Nee
Zo ja, wat is de naam van de medicatie?
Wanneer heeft u dit voor het laatst gegeven (datum en tijdstip)?
Hoeveel van deze medicatie heeft u nog in huis?
Mocht uw dier op dit moment nog geen medicatie krijgen en dit wel mee krijgen, heeft u dan voorkeur voor vloeibare medicatie of tabletten?*
Is uw dier in het verleden al eens onder anesthesie geweest*
- Ja
- Nee
Zo ja, waarvoor?
Waren er toen bijzonderheden voorgevallen tijdens en/of na deze anesthesie(denk aan onrust, langzaam wakker worden enz.)?
Heeft uw dier ooit epilepsie of “wegrakingen” gehad?*
- Ja
- Nee
Heeft uw dier last van warmte en/of snurkt hij/zij vaak?*
- Ja
- Nee
Is uw dier onlangs nog ziek geweest?*
- Ja
- Nee
Zo ja, wat was het probleem?
Bent u hiermee toen bij uw dierenarts geweest?*
- Ja
- Nee
Is uw dier de afgelopen maand anders gaan eten en/of drinken?*
- Ja
- Nee
Is het gewicht van uw dier afgelopen maand erg veranderd?*
- Ja
- Nee
Is uw dier verzekerd?*
- Ja
- Nee
Zo ja, bij welke verzekering?
Bent u op de hoogte van de te verwachten kosten van de CT scan?*
- Ja
- Nee
Bent u er van op de hoogte dat u de kosten van de CT scan dient te voldoen bij het ophalen van uw dier?*
- Ja
- Nee
Zijn er nog bijzonderheden waar wij van op de hoogte moeten zijn?
De nazorg zal na de CT scan (voordat uw dier naar huis gaat) met u besproken worden door de anesthesist.
Zijn er op dit moment al vragen/opmerkingen die u graag met de anesthesist wil bespreken vooraf aan de CT scan?*
- Ja
- Nee
Zo ja, geef hier in het kort aan waar uw vraag over gaat
Op welk telefoonnummer bent u hiervoor het beste te bereiken?
Twijfelt u of de ingeplande CT scan nog wel nodig is/door moet gaan neem dan uiterlijk 24 uur van te voren contact met ons op!

Tussen 9:00 uur en 18:00 uur zijn wij te bereiken op 020-7400600 kies voor 1 afdeling orthopedie.

Kleine reminder: Uw dier moet 12 uur voor de CT scan nuchter zijn! Drinken mag wel totdat u naar de kliniek komt. Is uw dier jonger dan 1 jaar oud, dan geldt er een korter aantal uren dat hij/zij nuchter moet zijn van te voren. Neem hiervoor tijdig contact met ons op door te bellen naar 020-7400600 (optie 1 orthopedie)
Phone
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.