Dermatologie huidklachten hond - Medisch Centrum Voor Dieren

Dermatologie vragenlijst hond

Stap 1 van 7

Naam eigenaar(Vereist)

Naam van uw hond(Vereist)

Geboortedatum van uw hond(Vereist)

Ras(Vereist)

Wanneer heeft u de afspraak staan (datum en tijd)?

Vragen m.b.t. de medicijnen die uw hond heeft gekregen voor de huid en/of oorklachten

Krijgt uw hond op dit moment medicijnen?(Vereist)

nee

Ja, mijn hond krijgt momenteel de volgende medicatie(Vereist)

Welke medicijnen heeft uw hond gekregen voor de huidklachten en kunt u aangeven wat het effect hiervan was? A.u.b. indien mogelijk zo precies mogelijk aangeven, dus ook wanneer, hoe lang en hoeveel tabletten etc. Als uw dierenarts een uitdraai van de patiëntenkaart heeft mee gegeven, kunt u deze eventueel raadplegen.

Medicijnen die u zelf heeft moeten ingeven (tabletten capsules, etc)

Naam Van en tot wanneer gegeven Effect

Medicijnen die u zelf heeft moeten ingeven (tabletten capsules, etc) 2

Naam Van en tot wanneer gegeven Effect

Medicijnen die u zelf heeft moeten ingeven (tabletten capsules, etc) 3

Naam Van en tot wanneer gegeven Effect

Medicijnen die u uitwendig heeft gebruikt (shampoo’s, (oor)zalven, etc)

Naam Van en tot wanneer gegeven Effect

Medicijnen die u uitwendig heeft gebruikt (shampoo’s, (oor)zalven, etc) 2